Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo? O que vale em 2026 depois do STF e do STJ

Poucas perguntas do direito à saúde mudaram tanto de resposta em tão pouco tempo. Em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol da ANS é taxativo; três meses depois uma lei o declarou referência básica; em setembro de 2025 o Supremo Tribunal Federal confirmou a lei, mas com condições; e em 2026 o STJ voltou ao tema pelo lado da indenização. A resposta direta, hoje: o rol não é nem um teto absoluto nem uma lista meramente ilustrativa. É a referência de cobertura obrigatória, e o tratamento fora dele deve ser custeado quando cinco requisitos cumulativos são atendidos e, no processo judicial, quando o juiz segue um roteiro que o STF tornou obrigatório. Este artigo atualiza o que escrevemos em O rol da discórdia, quando o julgamento do STF apenas começava.

A linha do tempo, decisão por decisão

1998. A Lei 9.656/1998 cria o plano-referência e delega à ANS a lista das coberturas mínimas. Durante duas décadas, a natureza dessa lista foi decidida caso a caso pelos tribunais, quase sempre a favor do paciente.

Junho de 2022. A Segunda Seção do STJ, nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, fixa por maioria que o rol é, em regra, taxativo: a operadora não é obrigada a custear o que não está na lista se já existe ali procedimento eficaz e seguro; as partes podem contratar cobertura ampliada; e, sem substituto terapêutico ou com o rol esgotado, a cobertura pode ser determinada excepcionalmente, desde que a ANS não tenha rejeitado o procedimento, haja comprovação de eficácia e recomendação de órgãos técnicos, e o juiz dialogue com especialistas.

Setembro de 2022. A reação legislativa vem em três meses: a Lei 14.454/2022 insere os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656. O rol passa a ser "referência básica", e o tratamento prescrito que não conste dele deve ser autorizado quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando houver recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão internacional de avaliação de tecnologias. Pouco antes, a Lei 14.307/2022 já havia fixado prazos para a ANS analisar pedidos de incorporação, em regra 180 dias prorrogáveis por 90, e 120 dias para antineoplásicos orais, tornando a atualização do rol contínua.

Setembro de 2025. No julgamento da ADI 7265, proposta por entidade de autogestões contra a lei nova, o STF declara a constitucionalidade da Lei 14.454/2022, mas dá a ela interpretação conforme a Constituição: a cobertura fora do rol é excepcional e depende de cinco requisitos cumulativos, e o Judiciário deve seguir um protocolo antes de determiná-la. O acórdão, disponível no LexML, alinha o regime dos planos ao que já se exigia na judicialização de medicamentos no SUS.

2026. A Segunda Seção do STJ julga o Tema 1.365 (REsp 2.197.574) e fixa que a recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido: é preciso demonstrar outros elementos que mostrem o abalo além do mero aborrecimento. O relator ressalvou a recusa em urgência ou emergência que agrava o estado do paciente, em que a indenização continua cabível.

Os cinco requisitos do STF, um a um

1. Prescrição pelo médico ou dentista assistente. O profissional responsável pelo tratamento é quem prescreve; laudos de terceiros não substituem a prescrição de quem acompanha o paciente.
2. Sem rejeição expressa e sem análise pendente na ANS. Se a agência já negou a incorporação da tecnologia para aquela indicação, ou se há pedido de incorporação em análise, o requisito falha. A pendência é a armadilha menos conhecida: um tratamento em fila na ANS fica, em princípio, fora do alcance judicial até a decisão administrativa, que por isso deve respeitar os prazos da Lei 14.307/2022.
3. Sem alternativa terapêutica adequada no rol. Não basta preferir o novo. É preciso demonstrar que o que está listado não existe para o caso, já foi tentado sem resultado ou é contraindicado para o paciente.
4. Eficácia e segurança comprovadas por evidências de alto nível. O STF adotou o padrão da medicina baseada em evidências: ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas, metanálises e diretrizes de órgãos de avaliação de tecnologias. A bula e o registro, sozinhos, não provam a eficácia para a indicação prescrita.
5. Registro na Anvisa. Medicamento ou produto sem registro não pode ser imposto ao plano; a via, nesses casos, é outra, como a importação excepcional.

O roteiro que o juiz agora precisa seguir

A parte menos comentada da ADI 7265 é a que mais muda o dia a dia dos processos. Antes de determinar cobertura fora do rol, o juiz deve verificar que houve requerimento prévio à operadora, seguido de negativa, demora irrazoável ou omissão; deve consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus) sempre que disponível; não pode substituir a função técnica da ANS, limitando-se a verificar o cumprimento dos requisitos; e, ao conceder, deve oficiar a ANS para que avalie a incorporação da tecnologia. A decisão que ignora esses passos é nula, por afronta aos arts. 489 e 927 do Código de Processo Civil. Para o beneficiário, a consequência prática é direta: a ação bem instruída começa muito antes da petição, com a negativa por escrito e um laudo que enfrente cada requisito.

O que muda na prática para quem tem plano

O laudo virou a peça central. Um pedido que só diz "prescrevo o tratamento X" não atende ao STF. O laudo precisa trazer diagnóstico com CID, histórico do que já foi tentado e por que falhou ou é contraindicado, a justificativa de que não há alternativa no rol, as referências científicas de alto nível para a indicação e, quando houver, a urgência com o risco concreto da demora. O modelo detalhado está no artigo sobre exame ou medicamento de alto custo negado.

Sem pedido prévio, sem ação. A negativa por escrito, a demora além do prazo ou o silêncio da operadora são agora pressuposto do processo. A NIP da ANS, além de resolver boa parte dos casos, documenta essa etapa.

A pendência na ANS pesa contra o paciente. Verificar se a tecnologia está em análise de incorporação tornou-se parte do trabalho preparatório, porque o segundo requisito pode barrar o pedido por completo.

O que está no rol continua obrigatório, sem discussão. Os cinco requisitos valem apenas para o que está fora da lista. Procedimento listado, com diretriz de utilização atendida, deve ser autorizado nos prazos da ANS, e a negativa nesse caso é a mais fácil de reverter. A judicialização de cirurgias e de terapias listadas segue o roteiro do artigo sobre cirurgia negada e liminar.

A indenização exige prova. Depois do Tema 1.365, o pedido de dano moral deve descrever e provar o abalo: agravamento do quadro, internação prolongada, sofrimento documentado, insistência da operadora após a NIP. O pedido de obrigação de fazer, que é o que garante o tratamento, não foi afetado.

Onde a discussão continua difícil

Uso off-label. O medicamento tem registro na Anvisa, mas para outra indicação. O quinto requisito está atendido; a batalha é o quarto, a evidência de alto nível para a indicação prescrita. Diretrizes de sociedades médicas e estudos comparativos são decisivos.

Medicamentos de uso domiciliar. A Lei 9.656 os exclui em regra (art. 10, VI), com exceções como os antineoplásicos orais e os medicamentos ligados a procedimentos cobertos. A Lei 14.454 não revogou essa exclusão, e o STF não a examinou; a discussão segue contrato a contrato.

Terapias para o transtorno do espectro autista. A ANS retirou em 2022 os limites de sessões para psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, o que trouxe grande parte dessas demandas para dentro do rol. O que resta fora, como métodos específicos não listados, passa pelo teste dos cinco requisitos.

Tribunais estaduais. Decisões de 2026 em São Paulo e no Rio de Janeiro continuam reconhecendo a abusividade de negativas genéricas, agora à luz dos requisitos do STF. Quem litiga com laudo frágil perde onde antes ganhava.

Passo a passo para pedir cobertura fora do rol

1. Verifique se o procedimento está no rol e se há diretriz de utilização, na página da ANS. Se estiver, o pedido é de cumprimento da cobertura obrigatória, não de exceção.
2. Peça a negativa por escrito, com a justificativa e o protocolo. Negativa genérica, sem análise dos requisitos, pesa contra a operadora.
3. Consulte se a tecnologia está em análise na ANS. Se estiver, acompanhe o prazo legal e considere alternativas listadas enquanto isso.
4. Monte o laudo em cinco partes, uma para cada requisito, com os estudos anexados e a indicação da urgência quando existir.
5. Registre a NIP e, em paralelo, a reclamação no consumidor.gov.br.
6. Ajuíze a ação com pedido de tutela de urgência, com a negativa, o laudo, os estudos e o histórico da NIP, e peça a comunicação à ANS. O dano moral só entra com prova do abalo ou em urgência e emergência.

Quando procurar um advogado

Quando o tratamento prescrito não está no rol, quando a negativa se apoia em "análise pendente" ou em alternativa que o médico considera inadequada, quando há urgência que não comporta a via administrativa ou quando a operadora mantém a recusa após a NIP. A análise técnica define se os cinco requisitos podem ser demonstrados, com quais documentos, e se o pedido de indenização tem base após o Tema 1.365. A área de Direito do Consumidor do escritório atua em demandas contra operadoras de planos de saúde; o panorama geral está em problemas com operadoras de plano de saúde.

Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a orientação jurídica individualizada. A viabilidade de cada pedido depende do contrato, do laudo médico, da situação da tecnologia na ANS e das circunstâncias concretas. Para avaliar a sua situação, entre em contato.